我们在马拉松赛跑-第3部分
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里考察一下环境。
第十二至十五阶段：终于站在希望的田埂上
两个星期的旅行结束后，他们对北卡罗莱纳州非常感兴趣，认为在那里找一份工作应该不成问题，而且消费水平也很低。他们非常喜欢他们参观的那个地方。玛利亚再一次说：“除非卡尔长时间地停止饮酒，否则我不想移居北卡罗莱纳州。”他再一次表示他会停止饮酒。
我十分清楚，卡尔是在玛利亚的压力下才同意戒酒的，但他的本意只是想减少饮酒量。他用口头保证的形式来解决这个冲突，说：“我可以改变自己的态度，但不想改变伴随的行为。”卡尔只实践了我们制定的行为计划的一小部分，我并不认为这是由于技能缺乏引起的。因此我决定让卡尔直面他的行为的不一致性。
我强调说：“你们已经取得了一些进步，得到了一些改变，特别是卡尔大量减少了饮酒量，并且学会了一些帮助你尽可能少饮酒的技能，你们之间的沟通也得到改善，在一起的时间也变得更快乐，而且已经开始共同考虑你们生活中的长期目标和长远计划。但是，卡尔你自己做出的那么多承诺，你实践了多少呢？”
我把自己的治疗笔录拿出来，宣读了几页，强调了卡尔一开始就同意戒酒的基线时间、不遵守去戒酒中心的约定、不遵守规定的戒酒天数的约定。我说这可能有两种解释：要么卡尔根本就不想停止饮酒，但是为了博取玛利亚的高兴，他只得同意戒酒；要么他想戒酒，但靠自己的力量不能做到这一点，需要更多的帮助。说这些话时，我避免给卡尔贴上这样的标签——不诚实、没动机。我还说：“即使卡尔仍然每天饮酒，但玛利亚报告很高的婚姻满意度很可能强化了卡尔的继续饮酒行为。或许对玛利亚来说，卡尔减少饮酒量也是可以接受的。”
对我的这一番话，夫妇俩的反应都很强烈。卡尔说：“一开始我不想戒酒，但现在不是这样。我现在仍然喝少量的酒，这并不意味着什么。我会彻底停止饮酒的，这没有什么大不了的，我不想让你失望。”
玛利亚说：“我总是感觉到卡尔所说的一切只不过是想把我和你从他的世界里赶走。但是自从他减少饮酒量以后，我是如此地高兴以至于忽略了这样一个事实——他仍在继续饮酒。我害怕与他去任何地方，只要他还在饮酒。前些日子真是太可怕了，我不想回到从前那个样子。”之后，卡尔拒绝了他自己认为最合适的适度饮酒的目标，而宣布他打算真心戒酒。
在接下来的两个星期中，卡尔每个星期只有一天饮酒：第一个星期喝了1杯，第两个星期喝了2杯。在整个过程中卡尔运用了认知应对策略——当
他产生饮酒冲动时，他就想一些不喝酒的理由，“不值得那样做，玛利亚和孩子们比它更重要。”或者使用延迟策略：“如果我在5点钟（或别的时间）时仍想喝酒，并且喝了一杯，我将立即变得一无所有。”或者使用贬低酒的积极作用的方法，“一两杯酒对我来说起不了什么作用，我不想再有那种飘飘欲仙的感觉。”
卡尔和玛利亚开始讨论他们生活的长远目标。我要求他们每个人写下五年后他们的生活会是怎么样一个情景的设想。卡尔这样写：与玛利亚和孩子们有一个舒适的住所，有后花园，有好的学校；稳定的收入，找一份稳定的建筑工作或者别的工作，有一定数额的存款，改善自己的信誉；与玛利亚关系亲密。在自我管理方面：更好地管理钱财，更客观地听取玛利亚的意见，找一个比较稳定的工作。玛利亚这一方面：有了更好的自我约束力，控制自己的脾气，提高自信心，体重变轻了，身材变得苗条了，对日常生活事件更乐观了，如不再害怕虫子、害怕往来于街道上的车辆和不幸事故等。
玛利亚这样写的：从现在开始算，到1996年，我37岁，约纳森8岁，马克7岁。我们在北卡罗莱纳租了一个房间住了下来，我和卡尔都有工作，孩子们都上学了。我们拥有两部汽车。卡尔已经五年没有饮酒了，我的体重开始变轻已经有四年了。晚上，有时候我们一家人要么坐在一起聊天，放松，要么一起去观看约纳森或马克的棒球或足球比赛，有时候我参加一些社会活动或到外面做点事，有时候则是卡尔这么做。在经济上我们比较宽松。具体地讲，玛利亚自己的变化：冷静、苗条、对生活满意、有安全感、拥有一部汽车、有一定的收入、独立、能操纵自己的生活。卡尔的变化：清醒、负责任、对生活积极。
因为他俩的目标是如此的相似，我问他俩我是否可以大声宣读他们的设想。他俩都同意我这么做。两人的反应都比较好，感到有所鼓舞，相信他们能在治疗期间共同努力达成目标。我也教了他们一些自信和问题解决的技巧，并讨论了把这些技能贯穿他俩的关系甚至是别的人际关系的方法。
第十六至十八阶段：幸福的生活正向他们招手
从十五阶段开始卡尔就滴酒未沾。他报告说，有时候会产生想饮酒的冲动，但很快就减弱并消失了。他谈论了一些不喝酒后的强烈反应。感到非常的悲伤，说“我想念酒”，并感到生命里似乎少了什么对他非常重要的东西。他还说：“酒令我心烦意乱，因为过去我心情不好时我就借酒消愁，但现在我不能这样做。”对于卡尔的这种情绪，我分析说：“你敢承认自己想念酒，对于你重新安排生活，远离酒精的目标已经是向前迈进了一大步。”“你的行为说明你真心想戒酒。”他认可了我的说法，但嘴里还在唠唠叨叨个不停，说些戒酒使他不舒服之类的话。
就在卡尔成功戒酒的这一段时间里，他的婚姻满意度却在下降。前一段时间，卡尔报告说有非常高的婚姻满意度，但是当他停止饮酒后，他变得很不愉快，很不开心。当我问他对婚姻的评估时，他说：“我感到在协调矛盾方面还是力不从心。”
我建议卡尔用上次教给他的问题解决技能和增强自信心的方法对玛利亚直接表达他的感情，他俩还在这一阶段中用这些技能积极地讨论了卡尔想化解矛盾的想法和玛利亚认为这样做的难度。之后，两人都表示现在他们又想生活在一起了，但是怎样做呢？两人还是觉得有困难。在十七、十八阶段，我们用结构性的问题解决技术帮助他俩制定了一个如何去做的计划。
要重新和好的最重要条件就是钱。玛利亚现在仍然享受社会福利，但是只要她和卡尔中的任何一人有了工作，他们可以领取的社会资助将减少。但是要想住在一起，他俩必须有足够的钱来支付定金和第一个月的房租。最后他们决定，玛利亚一个星期出去工作数小时，帮人理发，私下交易，而卡尔则在家里照看小孩。如果玛利亚在外面做得好的话，卡尔也出去找份工作。一旦他俩都有了工作，他们就搬到卡尔的妈妈家暂住一段时间，节省一些钱付定金和租金，或者在新泽西州租一公寓，或者在北卡罗莱纳州租一辆拖车，把家搬过去。
尾声
他们在治疗期间取得了相当的进步——卡尔戒酒一个多月了，玛利亚在管教孩子方面学到了一些更有效的方法，并且不再对他们过度体罚，夫妻关系得到显著改善，并制定了一个重新住在一起的计划。
我认为对于彻底的戒酒，卡尔还是感觉有点不太舒适，并且他只掌握了一小部分有效的应对触发饮酒的各种因素的方法和策略。除了让他实现自己所做的戒酒承诺和长远目标的制定外，我们并没有直接面对卡尔的那种逃避责任的生活方式。今后卡尔会不会继续实践他承诺的其他部分，我不知道。对于治疗的终结，他俩也表示赞成，但要求如果可能的话进行追踪治疗，并详细询问了有关酗酒者匿名协会（AA）和别的针对夫妻的一些问题的自助团体的情况。我推荐他们去理性康复协会（RR），或者夫妻AA集会，因为它们集中谈论人际关系问题。
治疗师的案例分析
卡尔和玛利亚是一对非常典型的夫妻。卡尔的矛盾心态、单独来门诊、拒绝多项行为干预都是非常有代表性的。在玛利亚开始谈论她的攻击行为和情感之后，卡尔才感到他不是治疗的唯一焦点，此时他才真正地投入到治疗中来。第二个治疗中的关键问题是面对他持续性的饮酒问题。我情愿允许他们重新协商一个适度饮酒的治疗目标，也不愿看到卡尔做出一个口头承诺（戒酒）但又极力回避自己的承诺。针对这种情形，我强迫他或者自信、坚定点，重新与玛利亚商定一个治疗目标，或者认真履行他自己已经做出的承诺。在整个治疗过程中，卡尔主要依靠认知应对策略，对行为策略似乎不太满意，但是强化的重要性或许比认知策略更重要。在治疗的一开始，夫妻关系就在卡尔的心中占有相当重要的地位，只要找到改善他俩关系的方法，就可以增加他戒酒的动力。玛利亚一再表示，只有卡尔戒酒，他俩才有可能重归于好；为他们的关系制定一个长远目标，并预想一下他们住在北卡罗莱纳州可能的美好生活等都是卡尔戒酒的强化物。
最后，我与夫妻俩的关系或许对他们所做的改善也有帮助。不去管他们现有的问题，我发现他俩是一对非常可爱、讨人喜欢的夫妻，有时候我会哄骗卡尔服从指导。在治疗结束时卡尔说：“一开始，我不知道我是不是喜欢你，但是后来我觉得你非常聪明，不打算对我表示妥协，因此我决定要试一试。”对于玛利亚，我夸奖了她照顾自己的能力，但是我有这样一种想法，那就是玛利亚在某种意义上把我当成是一种角色模型，她经常问我一些私人问题，比如是否结婚啊？儿子多大了？作为答谢，还在治疗终结时送我一个台式日历。
有很多的因素影响着我们预测治疗是成功还是失败。在谈论这一问题之前，我们先得定义一下“什么是成功”。在任何一个治疗中，只有少数人可以成功做到停止饮酒，或者大量减少饮酒量，然后长时间地保持一种戒酒状态或者没有问题的饮酒模式。这种人的比例大小要看他们的个人背景特征，那些结了婚、有稳定工作、有固定住所、没有并发的生理病理学症状的酒精中毒患者有最好的治疗效果。另外，一个人治疗后所处的环境在决定治疗效果保持的时间方面也起着重要的作用。
很多人认为酒精中毒是一种持续性的、会复发的障碍，因此把成功定义为一个动态的过程，而不是静态的结果。也就是说，酒精中毒患者只要学会了一些克制饮酒或者重度饮酒的有效技能，或者学会了一些防止复发的方法，将复发的时间和严重度最小化，那么我们就说是成功的。在治疗结果的研究中，将戒酒或者适度饮酒天数所占的比例和戒酒时间的长短与重度饮酒时间的长短的比例作为评估成功与否的相对指标，而不用绝对指标。
从单个的临床治疗师来看，患者的特征和行为可以预示着整个的治疗过程。患者有较强的改变动力（内部的、外部的），能认识到自己的饮酒行为与生活问题之间的关系，那么治疗起来就更容易。能很好地完成家庭作业，来门诊时保持一种清醒状态，能如实报告在治疗室之外的所作所为都是很好的预测条件。
另外，治疗师的行为在预测成功与否时也非常重要。各种研究表明，临床治疗师行为的不同方面——同情、设定具体目标和治疗计划、与患者共同制定目标而不是把一个目标强加给他、提供给患者几种可供选择的治疗方法，这些都对治疗有积极的作用。
总之，给有饮酒问题的患者提供治疗服务是一个复杂、持续但又非常具有挑战性的过程。临床治疗师要面对复杂的决定——给每一位患者最适当的照顾、治疗环境、治疗程式和方法。确诊每一个患者的并发性的医学上的、心理学上的、精神病学上的和认知上的问题都具有挑战性。治疗师需要掌握大量的行为治疗方法，能形成积极的治疗关系，能客观地看待患者的各种问题。简而言之，无论激发重度饮酒者减少饮酒量的一次性治疗，还是给长期酗酒者提供复杂的长时间的治疗，治疗过程都不是一成不变的。临床治疗师有大量的经验之谈可以用来指导治疗方法的选择。尽管很多存在饮酒问题的人都靠自己的力量或者很少的外界力量的帮助下成功地解决了问题，但是接受治疗可以提供给人们成功改善大量生活问题的有效方法。
＇点评＇ 在美国，酒精滥用问题是继癌症、冠心病之后导致死亡的第三大原因。即使在我们国家，由于人民生活水平的不断提高，由于酒类相当容易获得，再加上社会对它接受性，酒精依赖和酒精中毒现象也就比较容易发生。它遍布各个年龄层与职业，同时不分财力状况和宗教信仰。酒精依赖、酒精滥用和慢性酒精中毒是现今世界各国的重要社会问题，与高离婚率、分居率密切相关，与暴力犯罪，包括人身攻击、强奸、虐待儿童、凶杀、交通事故致
残、自杀有较多关联，应该受到极大的关注。
依据《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM…IV），酒精依赖的诊断标准是：1．耐受性增大，即需要持续不断地加大酒量才能达到醉酒状态或者获得一种满足感，或者原来的剂量根本就无法达到饮酒的效果；2．出现戒断症状，只要饮用一些酒，这些症状就会消失；3．用量失去控制，长期使用；4．反复试图节制或者戒除均失败；5．大量时间浪费在寻求饮酒上，或者从醉酒状态中醒来；6．影响社会、工作、家庭责任；7．不顾不断恶化的身体和心理问题坚持饮酒。满足其中三条或更多者可被诊断为酒精依赖（ASA，1994）。
《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM…IV）将酒精滥用定义为“酒精使用的一种不良适应模式，导致临床上显著的功能性损伤或者苦恼。”符合以下几条标准中的一条即可诊断为酒精滥用：1．持续不断地饮酒导致工作、学习和家庭责任的受损；2．在身体处于一种�
