一制药业的真相-第16部分
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可能给企业带来利益的人的变相报酬。”
为了能在非法的引诱与教育之间建立一道防火墙，总监察长建议制药公司“将它们的赠款发放部门与销售和推广部门分开”。但是谁都没有提出“制药公司是否可以既参与教育，同时又进行推广”这样的疑问。但是，既要制药公司推广它们的药物——只说药物好的方面，又要他们能够提供毫无偏见的信息——有些信息对它的药物可能是不利的，这简直就是不可能的。更不可思议的是建议将这些活动“分开”，难道通过将机构分散在不同的办公室而不是在同一间屋子里、或是增设两个分支机构，就可以掩盖事实真相了吗？这些分支机构终归还是整个公司的一部分，并且它们共同的目标就是销售药物。
教育消费者
制药公司声称它们也“教育”消费者。2002年，通用电气公司在大型制药公司赞助下开创了病人频道。该频道向全国医院里的病人和等待就诊的病人播放一些医疗节目，中间穿插药物广告。一年之内，大约有800家医院赞助了这个一天24小时、一周七天不间断播出的电视网。病人频道完全由广告商赞助，医院一分钱也不用花。病人可以在节目时长半小时的短片中进行选择，例如“与癌症相关的疲劳”或“轻松呼吸：过敏和哮喘”。医院很喜欢这个主意，因为它们被告知，经鉴定，这些节目能够帮助病人了解自己的病情。但是，医疗保健组织联合鉴定委员会却并不认可这一说法。在2003年给通用电气公司的一封信中，委员会主席指出，医院给病人的教育应当针对特定病人的需要，而不是用电视节目的形式。
该信中还提到“被审查者对教育节目和推广节目之间的差别没有足够的认识。”与卫生与公共事务部总监察长的观点一样，鉴定委员会似乎也认为制药公司可以同时从事推广和教育，只要它们说清楚它们在做的是哪项活动即可——也就是建立一道防火墙，将两项活动分开。但是，实际上没有什么防火墙，因为制药公司做的根本不是教育（如果真是做教育的话，它们会销售它们的教育计划，而不是将教育免费赠送或者给别人钱让别人相信它们）。为什么将教育计划与推广计划分开会产生这么多困难？就是因为二者其实是一回事——都是推广。病人频道的销售主管凯利·彼得斯（Kelly Peterson）在恳请制药公司做广告的时候说，这个频道可以使制药公司“直接将它们的产品与医院中的病人联系起来”。当然是这样了。它可以将脆弱的、受控制的病人抓到公司的门前——更准确地说，是将公司的门抬到了病人面前。
另一种伪装成教育的推广形式是对患者支持团体的赞助。许多这种团体都只不过是制药公司的排头兵。受某种疾病困扰的人们相信他们找到了一个支持网络，来提高对这种疾病的认识，但是这实际上只是制药公司推广药物的一种方式。有些人甚至不知道他们的支持团体背后是制药公司；还有一些人相信制药公司只是想帮助教育人们。
看看丙型肝炎（Hepatitis C）联盟。它们看似一场唤起人们对丙型肝炎的危害意识的草根运动，影响了大约4百万美国人。但事实上，根据《华盛顿邮报》的报道，这场运动是由制造Rebetron（丙型肝炎的主要治疗药物）的先灵葆雅公司发起的。服用Rebetron一年需要花费18 000美元。拥护团体通过将这种疾病宣传得广为人知，并向保险公司施压，从而增加销量。这也许是件好事，但是该公司显然在极力隐瞒它赞助了这些活动的事实。海斯汀中心（生物伦理学思想库）的主任托马斯·默里（Thomas Murray）认为：“一家公司创办了一个组织，却将其伪装成一个真正的自发产生的草根组织，这里面存在道德问题。困扰我的正是这种骗局。”
最让人倒胃口的推广活动是惠氏公司对大学生关于抑郁症的教育。这次活动推广的正是疾病本身。如果学生相信他们得了一种可治疗的抑郁症，该公司的药物Effexor就很容易卖出去了。为了达到这个目的，惠氏公司赞助在校园内举办一个90分钟的论坛，名字叫做“大学里的抑郁：真实的世界、真实的生活、真实的事件。”特别报道了医生、精神病专家以及在MTV真人秀“真实世界芝加哥”中的卡拉·卡恩（Cara Kahn）（他服用Effexor）。2002年，这场运动被发动的时候，惠氏公司告诉《波士顿环球报》的亚历克斯·比姆（Alex Beam），有四所大学同意举办这个论坛。哈佛大学拒绝了。哈佛大学的教务长，前全国精神健康研究所主任告诉比姆：“通过实际是由公司赞助的名人演讲，很可能导致不正当的推广活动。”这么说算是含蓄的了。比姆自己则更加直率：“数百万的大学学生可能会因为任何小原因而感觉糟糕：他们远离家乡；大学是一个不熟悉的有时甚至有点令人恐惧的环境；他的暗恋对象对他毫不关注。天知道我们每个人都会有这样的情况出现。他们需要每个月花费120美元去买Effexor，来帮助他们度过这艰难的岁月吗？可能并不需要。但是，还有谁比长大了但尚未成人的男孩女孩们更容易被误导和引诱呢？”嗯，可能是躺在医院病床上收看病人频道的患者吧。
伪装成教育的推广（5）
好事成双
制药业的推广伪装成教育的模样，至少需要两方面的参与——制药业以及医生。我们知道为什么大型制药公司会这么干：因为这样可以增加利润。它可以增加销售额、推广以药物为导向的医疗方式。实际上，如果对利润没有帮助的话，如果这些“教育”仅仅是教育而对销售没有影响的话，制药公司的管理人员早就卷铺盖走人了。毕竟，这是股东的企业，管理人员的责任就是使利润最大化，而不是往外送钱。
而要宽恕医生、医生协会或组织就困难多了。名副其实的医药教育应当是对所有证据进行毫无偏见的分析，应当由与所讨论的药物没有利害关系的专家进行评价。教育医生是医学院及其员工以及职业团体的责任。不履行这项责任是错误的，而将这责任推给有直接利益冲突的制药业并且假作不知，更是错上加错。但这个高贵的行业就是这样错下去，证明了“美食、奉承和友情”——以及金钱，许多许多的金钱——的力量。
制药业之外没有人计算过本章中描述的教育活动的成本总额，因为这并不是公开的信息。但是，此类活动占据了大型制药公司销售预算中的很大部分。这是一笔出人意料的巨大数额，代表了对教育的贡献。这种伪装带来了无穷无尽的问题——行业的腐败、对处方药的误用和滥用以及我们将在第十二章看到的——认为“制药业提供了真正的医药教育，并且可以将合法的教育费用与非法的推广活动区分开来”的错误认识，导致了政府调查和法律诉讼的泛滥。如果我们承认制药公司根本就不可能为自己的产品提供任何不带偏见的教育，那么就没有必要去寻求将“教育资金”和回扣区分开来的界限了，而这正是卫生与公共事务部总监察长努力想完成、但又不可能完成的任务。
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伪装成研究的推广（1）
在我看来，我们已经变成一个用药过度的社会。医生被制药业灌输得太多了，他们被教育的唯一内容就是开处方。而且，大多数医生感到时间有限，通常会很快开处方。患者也被制药业的广告进行了很好的教育。经过教育后，他们认为，如果病人离开医生办公室的时候没有得到处方，那就是医生没有尽到职责。结果就是许多本来可以用其他更好的方式治病的人却都选择了吃药。假设你是一家大型制药公司。你制造了一种药物，但它的用途非常有限——比方说，只适用于仅有25万名患者的疾病。你怎样才能将它变成一种畅销药呢？有两种方法。一种是你可以在临床实验中测试它在其他疾病下的疗效。如果临床实验证实药物是安全有效的，你就可以向FDA申请批准将其用于其他用途。例如，百时美施贵宝公司就是这样推广Taxol的。Taxol一开始被用于治疗子宫癌，但是该公司很快就进行了其他用途的临床实验，测试该药物对乳腺癌以及肺癌的疗效——并且成功了。这就使得该药的市场极大地扩展了。
另一种方法，你可以就未被批准的用途（“标签说明之外的用途”）推广药物——只不过这样做是违法的。你可以按FDA批准药物的标准来进行研究，然后再用所有的好结果“教育”医生。这样你就能战胜法律。你可以说你并没有推广药物未经批准的用途；你只不过是将研究的结果散布给医生——他们可以合法地将药物用到任何用途。但是，这是对伪研究的伪教育。其实质就是推广。
Neurontin的案例
帕克戴维实验室（Parke…Davis）对它的治疗癫痫症药物Neurontin采用的就是第二种策略。帕克戴维实验室是华纳兰伯特制药公司（Warner…Lambert）的一个分支，而后者又在2000年被制药业巨人辉瑞公司并购。1996年，帕克戴维实验室的一名销售代表大卫·富兰克林（David P。 Franklin）（因为他受过额外的技巧训练，又被称为“医药联络员”）将该公司告上了法庭，罪名是欺诈公共医疗补助计划以及其他政府健康计划（作为内部举报人，他将得到罚款中的一部分）。富兰克林有数千份内部文件。他指控该公司执行了一项大规模的非法计划，在未经批准的用途上推销药物Neurontin——主要是通过给学术专家报酬，让他们在称赞该药物对其他疾病有效的蹩脚的研究论文上署名。
最终，联邦起诉人下达了支持富兰克林的指令，对该公司发起了刑事和民事的调查。同时有47个州和哥伦比亚特区采取了类似行动。到2002年，在媒体的要求下，法庭记录很多都被公开了。这些记录表明，这是一场范围极为广泛的协同行动。这里所用的资料是报纸上披露的富兰克林的指控以及法院披露的该公司的记录。
Neurontin是1994年被FDA批准仅限于治疗癫痫症，而且必须是在其他药物无法控制、突然发作时才使用的应急药（后来，它又被批准用于治疗带状疱疹）。光这点用途可赚不了钱，该公司于是想扩展其用途。但是，为用于其他疾病而做合适的临床实验并得到FDA的批准需要很长时间，而该药物的专利在1998年就要到期了（后来，延长至2000年）。因此，该公司制定了一个计划，用于说服医生为其他未批准治疗的疾病开Neurontin——主要是在常见的各种疼痛或说不清的病况下使用，或者是作为治疗癫痫症的唯一药物使用。如果这项计划成功，会带来巨大的市场。
帕克戴维实验室对外称这个计划为“发表战略”。它将赞助小的研究，在此基础上写出论文，然后收买学术研究人员在这些论文上署名。这些研究规模很小，而且设计得很差，依据它们来得出正确结论几乎是不可能的。一些论文甚至连一点新数据都没有，通篇都是对Neurontin的溢美之词。它雇佣医学教育和传播公司来准备论文和寻找作者。有家公司准备了12篇论文，每一篇都获得了12 000美元的报酬。而如果“作者”愿意署名，就可以得到1 000美元。显然，这执行起来不会太容易。在帕克戴维实验室收到的一份进度报告中，一家教育公司抱怨道：“那些我们感兴趣的作者在电话里对我们爱理不理。”它在报告中重点标注道：“我们公司已经将草稿写完了，现在只需要一个作者。”
发表战略的第二部分就是保证这些文章及其所含的信息能够广泛地传播到执业医生那里去，这样就能说服他们将Neurontin用在标签说明之外的疾病上。如果没有人看这些文章的话，再多的溢美之词也没有用。帕克戴维实验室“医药联络人”的教育任务比一般的销售代表要多，他们得拜访医生并就研究的相关问题进行解答。据富兰克林说，某位公司经理对这些联络人的训话活像比赛前鼓舞士气的宣言：“我们出去之后，要给他们好看。我们要把Neurontin卖出去。能做到吗？”
帕克戴维实验室还在全国范围内赞助了一些教育会议。在这些会议上，论文的“作者”们以及其他专家将盛赞该药物用于其他疾病的好处。许多医生涉嫌收取了上万美元，对其他医生宣传Neurontin在未经批准的用途上有效。不仅演讲者获得报酬就连作为听众的医生也会获得报酬。他们被称为是“咨询师”——这样就可以规避反回扣法。咨询师会议有时也就是医生的度假旅游。该公司追踪这些医生的药方，以检查他们在会议结束之后或发表演讲之后有没有多开Neurontin。根据《纽约时报》的报道，该公司发现在参加完会议之后70％的人会多开这种处方药。
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伪装成研究的推广（2）
这种“研究——教育”两步战略中还有一点值得注意，就是演讲者和听众其实是可以互换的。实际上，他们都被说服将该药用于标签之外的用途；谁来演讲谁来听其实并不重要。这个战略就是要将信息传达给那些思想领袖和潜在的开方人，并且极力规避反回扣法和不准将药物用于标签之外用途的法律。
经过上述种种努力，Neurontin确实成了畅销药。2003年它的销售收入是27亿美元，其中大约80％都用于未被批准的疾病，如躁郁症、创伤后压力症、 失眠症、不安腿综合征、潮热、偏头痛和紧张性头痛。实际上，Neurontin变成了一种适用于几乎所有慢性不适症的康复药——尽管没有充足的科学证据表明它对大多数疾病有效。2004年5月，该计划开始之后的第8年，辉瑞公司承认自己存在非法的推广行为，并支付了4亿3千万美元解决它面临的刑事和民事诉讼。作为内部举报人，富兰克林得到了将近2 700万。听起来这好像是不少的一笔钱，但是与Neurontin一年的销售额27亿比起来，可就是沧海一粟了。
第四阶段的临床实验——真实和
