一制药业的真相-第14部分
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他一天之内就可能被好几个推销员拜访。推销员不仅与医生交朋友，还会与周围人交朋友，他来了之后一般会亲切地向每一个人问好，有时候还会提供午餐。医生则通过药物推销员来了解最近出了什么新药，以及从哪里获得免费试用品。
送给医生的礼物通常很慷慨。医生如果想去豪华餐厅用餐，他随时都可以去；在那里，制药公司派来的专家可能会与他交谈。此外，还有其他很昂贵的礼物。《今日美国报》的一篇社论写得十分精彩和准确：“圣诞树，华盛顿红人（Washington Redskins）橄榄球队比赛的免费入场券，顺带有香槟接待酒会，全家到夏威夷度假，大把的钞票，这些礼物可能会使公共官员和政府承建商脑袋里充满‘受贿’的红色警报，但是，很多医生并不这样认为，他们收下了这些令人下巴都要掉下来的礼物。而制药公司之所以这么出血，就是为了在竞争日益激烈的市场上使自己的产品胜出。”
2000年，美国医学会（AMA）为了规范这些行为发布了一项指南，制药业2002年开始执行（稍后还有更多的指南出台）。2002年，美国卫生与公共事务部的总监察长办公室提出了一项警告，给医生赠送巨额礼物可以按照反回扣法来量刑。这些警告对极端行为有所威慑，但是指南的执行是自愿的，甚至警告本身都充满了法律上的漏洞。
免费试用品是最重要的礼物之一。这是使医生和病人熟悉一种刚获得批准的药物的最有效方式，即使这种药物的疗效还不如那些更便宜的旧药，或者疗效与其相当。因此，制药公司销售新药时往往给医院和健康维护组织（HMOs）很大的折扣。例如，哈佛的两所教学医院在它们的处方里包括Nexium，因为阿斯利康公司给它们很大的优惠。这是一种促使药物转换的诱饵，尽管转换的仅仅是价格而不是真正的产品。当病人出院的时候，他的处方上写着Nexium，这时他只能按照市场价格购买药物了。
医生在有管理的保健制度下越来越忙，药物推销员越来越难以找到足够的时间跟医生面对面交流。他们的造访要求越来越多地遭到拒绝，拜访时间也被压缩成了一两分钟——“把产品放在门口就行了”。争取医生的时间和注意力的激烈竞争催生了一个新兴行业，专门帮助药物推销员快速地盯住目标。处方追踪公司从大型连锁药店那里购买关于医生开方习惯的信息，然后将这些信息卖给制药公司。这样，药物推销员在拜访一个医生之前已经知道他以前开过哪些药物，这样他们就能有针对性地用三寸不烂之舌打动对方，充分利用时间。如果他们知道该医生开过竞争对手的药物，就会多花时间诋毁对方的药物而假装自己并不知道该医生使用过这种药。然后，他们就观察该医生后来开的药方，看看这次拜访有没有效果。这种导向型策略使得制药公司将注意力集中在最有希望的医生身上。
一个教训
许多推广活动其实就是贿赂和回扣。尽管这是违法的，但却很少被告发。一个案例是TAP制药公司的抗癌药物Lupron。这个故事值得我们细细品味，因为这是一个很有代表性的案例，分析它有利于我们了解该行业的总体情况。
Lupron是治疗前列腺癌的一种激素疗法。这种病的大多数患者都超过了65岁，因此符合医疗保险的条件。这种药物需要大约每月在医生的诊室里注射一次，80％的费用由医疗保险负担——这与门诊病人的药物不同。医生直接从制药公司购买药物，然后按照公司给出的平均批发价格向医疗保险机构要求补偿。20世纪90年代中期，Lupron开始面临一种同类药物Zoladex的竞争，后者更便宜。为了说服医生仍然使用Lupron，TAP药厂将它的平均批发价格提高到一剂500美元，以350美元的价格卖给医生，医疗保险补偿是按照500美元计算的，于是医生就可以将中间的差额装进自己腰包——所谓的“差价”。这当然是医生继续使用Lupron的重大原因。根据政府起诉人的指控，该公司实际上是用纳税人的钱来向医生行贿，让他们开该种而不开另一种更便宜的药物。
TAP做的远不止这些。1996年，该公司还试图说服马萨诸塞州的一个健康维护组织塔夫特健康计划（Tufts Health Plan）继续使用Lupron，它承诺为该组织药品计划的医药主管提供一项价值25 000美元的“教育”基金，并且该主管能随意使用这笔钱。这个公司选择了一个糟得不能再糟的目标：该组织药品计划的医药主管约瑟夫·盖斯坦（Joseph Gerstein），据我所知，他是最不可能受贿的人之一。当盖斯坦（Gerstein）拒绝之后，该公司将贿赂提高到了65 000美元。于是，盖斯坦在塔夫特健康计划的支持下向联邦当局做了报告，将谈话录了音，这才使得该公司的非法活动为人所知。
艰难的销售——拉拢、贿赂和回扣（5）
最终，过了很久以后，盖斯坦和TAP制药公司的一个内部举报人一起以违反联邦《反不实请求法》（False Claims Act）起诉了TAP，TAP最终认罪，承认对医疗保险机构有欺诈行为，处治了罪犯并赔偿了8亿7千5百万美元。另外还有11位TAP的雇员以及一名马萨诸塞的医生被控参与欺诈。指控中包括TAP的药物推销员向医生行贿，手段包括度假旅游、免除债务、送电视机和录像机、以“教育基金”为名给的现金以及免费试用品（这些试用品可以向医疗保险要求补偿）。这一案件轰动一时，但是与TAP及所涉医生相似的行为依然非常普遍。富有讽刺意味的是，Lupron的竞争药品Zoladex的制造商阿斯利康公司不久之后就为类似的起诉支付了3亿5千5百万美元。
在TAP案件公开之后一年，美国药物研究与制造商协会发布了与美国医学会（AMA）发布的相似的自律性指南。指南规定赠送给医生的礼物价值不应超过100美元，并且要求礼物应当与疾病治疗相关——例如书籍等。但是，该指南并没有规定赠送礼物的频率。一周一次？一天一次？它也没有告诉我们，既然这些礼物的成本最终都要算入药品价格中去，为什么还允许制药公司向医生送礼物。该指南也允许赠送更昂贵的礼物或旅行，只要公司能够证实这些是为了进一步的教育或研究即可。
30％的价格涨幅
制药公司说药品价格昂贵是因为研发成本很高，那么，它们对更高的销售费用又会说些什么呢？是否会说这也是高价的理由呢？不太可能。相反，它们尽可能地隐瞒这个事实，即2001年，消费者因为销售推广活动而承受了30％的涨价幅度（相当于那一年35％的“销售和管理费用”中销售费用所占的比例）。这才是游戏的实质，而要证明这一点比揭露制药业研发费用的秘密还要困难。由于销售费用并不涉及到专利权问题（而研发费用就是以这个理由来隐瞒的），对此保密的唯一合理解释就是为了避免引起公众的反感。制药业确实应当向公众明明白白地解释一下它是怎么花掉赚来的那么多钱的，它欠大家一个答案。它需要打开这个黑箱。
高额的销售费用还带来这样的问题：如果处方药的疗效确实好的话，还需要那么费力地推广吗？俗话说，“酒香不怕巷子深”，如果一家制药公司生产了一种治疗癌症的灵丹妙药的话，它的门前是不是会挤满了买药的人？真正的好药是不需要怎么大力推广的。例如象Gleevec这样真正重要的新药，不用吆喝就能卖得出去。癌症医生从专业会议和杂志中了解到Gleevec对某种白血病人十分有效，他们就会使用这种药。并不需要什么销售推广（不过，诺华公司利用Gleevec来提升自己的形象——暗示大家它的所有药物都那么好）。重要的新药很少需要大规模的市场活动。而相反，模仿性创新药则需要不断地推广，因为公司需要说服医生和公众“开这种药而不开那种药是有理由的”。因此毫不奇怪，广告做得最厉害的就是那些诸如Nexium、Lipitor和Paxil之类的模仿性创新药。
至此，我们已经解释了2001年制药业承认在销售中花费的191亿美元用于哪些方面。但是该行业没有承认的神秘的350亿美元才是房间里的大象。这其中的一部分可能用于购买礼物和其他一些推广活动了。但是同时，一场大型化装舞会上演了。该行业不知使了什么神通说服了政府和医生，将自己装扮成教育产业中的一员——这真是精彩的一幕。该行业认为，即使教育经费来源于销售的预算而且教育也不是没有偏见，教育与销售还是不同的。让我们在下一章中看看制药业是如何在这场化装舞会中轻歌曼舞的。伪装成教育的推广
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伪装成教育的推广（1）
许多大型职业会议就像杂货铺，到处都是制药公司俗气的展示，还有朋友般的推销员用礼物极力游说医生的场景。医生在这巨大的展厅里四处游荡，手上拿着印有制药公司标志的帆布袋，满心欢喜的样子，大口嚼着免费的食物，尽情享受各种免费服务，如胆固醇检测、打高尔夫球。这些会议不是严肃的职业会议，那气氛就像是一场内部预演的小贩叫卖会。人们不会相信一个企业对它自己产品的宣传和医药教育是毫无偏见的。但是，制药业认为它应当对医生和公众进行教育，让人们了解自己的药物及其针对的疾病。于是，许多医生和医疗机构——它们都是制药业慷慨赠与的接受者——都假装相信这些教育。政府也是睁一只眼闭一只眼。但是，“教育”费用来自制药公司的销售预算。这提示了我们正在进行的到底是什么把戏。就像其他许多行业一样，既当运动员（销售产品）又当裁判员（评价产品）是肯定会有利益冲突的。例如，辉瑞公司肯定不会毫无偏见地将它的治疗抑郁症的产品Zoloft与葛兰素史克公司的Paxil进行比较，或者是毫无偏见地说出这两种药各有什么好处。我们也不能信赖它告诉我们的关于抑郁症的内容。
在上一章中，我们知道制药业承认它们在2001年花费了超过190亿美元的销售费用（还剩下350亿美元没有提及）。像其他行业一样，制药公司认为它们的广告费用也是一种教育。例如，它们说人们通过观看直接面向顾客的电视广告，才得知自己患了以前不知道的疾病。（“天哪，这个Clarinex的广告告诉我我得了花粉热！”）但是，制药公司至少还承认直接面向顾客的广告主要都是推广活动。这并不是我将在本章中讨论的问题。
本章中将要讨论的是那些制药公司认为纯粹是教育活动的费用，而这是一个非常大的数字。这部分费用中的大部分都是直接针对医生的。尽管局外人不能肯定，但是这部分费用很可能就是销售预算中消失的那350亿美元。对大型制药公司来说，维持这个谎言——这些费用是用于教育而不是推广——至关重要，因为这样做的话就可以规避掉一些推广行为上的法律限制，而且还有利于维护良好的公共形象。
先来看两条有关这方面的法律限制。第一，制药公司推销药物未经批准的用途是非法的。FDA批准新药时，会批准该药物的特定用途。这很容易理解，如果一种药物对某一种特定的感染有效，并不意味着它对另一种感染也有效。为了限制制药公司毫无根据地夸大药物作用，规定不允许它们按照“标签说明之外的用途”——也就是FDA没有批准的用途——去推销药物。然而，医生却不受这个法规的限制。他们有随心所欲地开处方的权力。因此，如果制药公司能够通过某种方式说服医生将某种处方药用于标签说明之外的用途，那么该药的销售额肯定会上升。问题是如何规避“不准为这些用途进行推广”的法律禁令。
“教育”在这时候就派上了用场。如果制药公司假装它们只是告诉医生药物可能还有其他的用途，就能够战胜法律。事实上，它们就是这样做的。制药公司赞助那些掩人耳目的教育，而且经常以其赞助的不足为信的研究成果来支持教育。
第二，因为医生开某种处方药而给医生回扣（实质上是贿赂）是违法的。上一章中，我们看到TAP药厂正是因此惹上了官司。TAP案例之后，对大型制药公司赠给医生和医药人员奢侈礼物的批评之声越来越多。美国医学会以及美国药物研究与制造商协会都对分发礼物制定了自律性指南。美国卫生与公共事务部的总监察长办公室也发出警告，认为即使遵守这些指南也不能彻底避免触犯反回扣法的情况。
但是，这些指南和警告都豁免了教育和研究活动。如果制药公司能够合理地证实它们的活动确实是以教育或研究为目的的，就可以不受限制地派发礼品（实质是推广行为）。此外，决定什么是教育或研究、什么是推广的，主要还是制药公司。总监察长办公室在2003年的警告中写道：“制造商应当确定这笔资金是否真的用在了真正的教育或研究上。”对公开礼物的审查越严，制药公司就越会把更多的活动定义为教育和研究活动。
后续医药教育
该行业应感到庆幸，因为医生教育的需求是巨大的。这是由于大多数情况下医生都被要求在执业生涯中接受后续医药教育（CME），以保持他们的行医资格。这项要求十分严格，并且教育必须由鉴定为合格的机构提供。多数医生通过参加会议和演讲来得到必要的分数——大概一年需要参加一百场。这也就意味着后续医药教育就是医生生活的一部分。每一天，全国上下都有数百场甚至数千场这样的会议召开。医生们涌进医院的礼堂、会议中心或者空闲的大厅去学习医药方面的最新发展。一个叫做后续医药教育鉴定委员会［Accreditation Council of Continuing Medical Education （ACCME）］的职业组织为那些提供教育服务的机构授权。这些教育机构包括医学院、医院和各种职业团体。
但是，谁为这些教育付费呢？你也许以为是医生为自己的后续教育付费，因为其�
